Bu yazı, enfeksiyon boyutunu öne alarak kültür ve antibiyotik kararlarının mantığını anlatıyor. Yük boşaltma, dolaşım değerlendirmesi ve pansuman gibi öteki basamakları da kapsayan diyabetik yara tedavisi rehberinde sürecin bütünü görülebilir. Buradaki odak, yanlış ya da gereksiz antibiyotik kullanımının neden zarar verdiğidir.

Her diyabetik yara enfekte değildir

Cildin bütünlüğü bozulduğunda yara yüzeyine kısa sürede bakteriler yerleşir. Bu bakterilerin dokuya zarar vermeden orada yaşamasına kolonizasyon denir ve kendi başına ilaç gerektirmez. IWGDF/IDSA kılavuzu, ilk başvuruda diyabetik ayak yaralarının önemli bir kısmında klinik enfeksiyon saptanmadığını belirtir. Dolayısıyla "yarada mikrop var" ile "yara enfekte" ifadeleri aynı şeyi söylemez.

Enfeksiyonu olmayan bir ülsere, ileride gelişebilecek bir enfeksiyonu engellemek ya da kapanmayı hızlandırmak amacıyla antibiyotik verilmesi kılavuzlarca önerilmez. Bu ilke ağızdan alınan ilaçlar kadar yaraya sürülen antibiyotikli kremler için de geçerlidir. Böyle bir yarada diyabetik ayak yarası tedavisinin asıl yükünü basıncın kaldırılması, ölü dokunun temizlenmesi ve uygun örtüyle bakım taşır.

Enfeksiyon klinik bulgularla anlaşılır

Diyabetik ayakta enfeksiyon tanısı bir laboratuvar kâğıdına bakılarak değil, muayeneyle konur. Hekim yara çevresinde şu yerel bulguları arar:

• Dokuda şişlik ya da sertleşme
• Kızarıklık
• Ciltte ısı artışı
• Dokunmakla artan ağrı veya hassasiyet
• İrinli akıntı

Bu bulgulardan en az ikisi bir arada bulunuyor ve başka bir nedenle açıklanamıyorsa enfeksiyon düşünülür. Ardından tablo hafif, orta ya da ağır olarak derecelendirilir; ateş ve titreme gibi tüm vücudu ilgilendiren belirtiler ağır tabloya işaret edebilir. Ayırıcı tanı da önemlidir, çünkü Charcot ayağı, gut ya da toplardamarda pıhtı benzer kızarıklık ve şişlik oluşturabilir. His kaybı ve dolaşım bozukluğu belirtileri silikleştirebildiği için CRP gibi kan göstergeleri karar sürecine yardımcı olur.

Kültür ne zaman ve nasıl alınmalı?

Kültür, enfeksiyonu olduğu düşünülen yarada etken mikrobu ve bu mikrobun hangi ilaçlara duyarlı olduğunu göstermek için alınır. Enfeksiyon bulgusu taşımayan bir yaradan rutin örnek almak çoğu zaman yanıltıcı sonuç doğurur. Güvenilir bir örnek için genellikle şu sıra izlenir:

1. Yara önce yıkanır ve yüzeydeki ölü doku temizlenir; böylece yüzeyde yaşayan zararsız bakteriler örneğe karışmaz.
2. Örnek, yara tabanından küretajla ya da biyopsiyle alınan doku parçasıdır. Pamuklu çubukla yüzeyden toplanan sürüntü tercih edilmez.
3. Kemik enfeksiyonundan kuşkulanılıyorsa kemikten örnek alınması yeğlenir; yumuşak dokuda üreyen bakteri her zaman kemiktekiyle aynı değildir.
4. Mümkünse örnek antibiyotik başlanmadan önce alınır; ilaç kullanmakta olan kişide kültür yanlışlıkla negatif çıkabilir. Örneğin laboratuvara uygun kapta ve gecikmeden ulaştırılması da sonucun güvenilirliğini etkiler.

Kısa süreli ve hafif bir enfeksiyonda, yakın zamanda antibiyotik kullanmamış bir kişide kültür sonucunu beklemeden tedaviye başlanması da kabul gören bir yoldur. Bu kararı muayene eden hekim verir.

Rastgele antibiyotiğin bedeli

Evde kalan bir kutudan, bir tanıdığın önerisiyle ya da eski bir reçeteden antibiyotik kullanmak masum görünebilir. Diyabetik ayakta ise bunun somut zararları vardır. İlaç belirtileri kısmen bastırır, ancak derindeki apse ya da kemik tutulumu sessizce ilerleyebilir. Sonradan alınan kültür yanıltıcı hâle gelir ve gerçek etken belirlenemez. Her antibiyotik her bakteriye etki etmediği için yanlış seçilen ilaç süreci uzatır. Yaraya sürülen antibiyotikli kremler de aynı mantıkla değerlendirilmelidir; hekim önermedikçe kullanılmaları hem cilt tahrişine hem de direnç sorununa katkıda bulunabilir.

Daha geniş ölçekteki sorun direnç gelişimidir. Gereksiz ya da eksik kullanılan antibiyotikler, bu ilaçlara dayanıklı bakterilerin öne çıkmasını kolaylaştırır; ileride gerçekten ihtiyaç duyulduğunda seçenekler daralır. İshal, döküntü ve ilaç etkileşimleri gibi yan etkiler de yararı olmayan bir tedavide boşuna göze alınmış risklerdir. Bu yüzden doktor reçetesi olmadan antibiyotik kullanılmamalı, başlanmış bir ilaç da hekime danışmadan bırakılmamalıdır.

Diyabetik ayak yarası tedavisinde antibiyotiğin yeri

Antibiyotik gerektiğinde hayati önem taşır, ama sürecin tamamı değildir. Kültür sonucu henüz çıkmamışsa olası mikroplar ve enfeksiyonun şiddeti göz önüne alınarak bir başlangıç ilacı seçilir. Sonuç geldiğinde ve kişinin yanıtı görüldüğünde tedavi daraltılır, hedefe yönelik hâle getirilir. Veriliş yolu ve süre ise enfeksiyonun derinliğine, kemiğin etkilenip etkilenmediğine ve cerrahi temizlik yapılıp yapılmadığına göre değişir.

Kontrollerde kızarıklığın gerileyip gerilemediği, akıntının azalıp azalmadığı, ateş ve iltihap göstergelerinin seyri izlenir. Kan şekerinin açıklanamayan biçimde yükselmesi de enfeksiyonun kötüleştiğini düşündürebilir. Uygun görünen tedaviye rağmen düzelme olmazsa tanı, örnek ve ilaç seçimi yeniden gözden geçirilir; gizli bir apse ya da kemik enfeksiyonu araştırılır.

Mikrobiyoloji bakışı neden fark yaratır?

Kültür raporunu yorumlamak, üreyen bakterinin gerçek etken mi yoksa yüzeyde yaşayan zararsız bir mikrop mu olduğunu ayırt etmek ve dirençli bakteri olasılığını hesaba katmak, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji alanının işidir. Bu bakış, diyabetik ayak yarası tedavisi yürüten ekipteki damar cerrahının, ortopedistin ve endokrinoloğun kararlarını da destekler. Enfeksiyon ve antibiyotik kullanımını hasta diliyle anlatan rehberler, Medipol Acıbadem Bölge Hastanesi'nde (Kadıköy) hasta gören Doç. Dr. Hüsrev Diktaş'ın husrevdiktas.com sitesinde yer alıyor.